PTSD, il disturbo da stress post-traumatico: storia, scienza e cura, dagli scemi di guerra ai reduci del Vietnam

⚠️ Avvertenza. Questo articolo ha uno scopo divulgativo e storico. Non sono un medico né uno psicoterapeuta: non faccio diagnosi e non consiglio trattamenti medici. Nelle parti cliniche mi limito a riportare ciò che dicono la letteratura scientifica e le linee guida internazionali, citando le fonti. Nulla di ciò che segue sostituisce una valutazione professionale. Se riconoscete in voi o in una persona vicina i sintomi descritti, rivolgetevi al vostro medico di famiglia o a uno specialista. In caso di pericolo immediato chiamate il 144 o il 112. In Svizzera La Mano Tesa risponde al 143, Pro Juventute ai giovani al 147.

Nel mio lavoro incontro spesso persone che hanno vissuto qualcosa di terribile: vittime di truffe che hanno perso tutto, persone perseguitate, famiglie che cercano verità su un lutto. E da ricercatore storico e collezionista ho letto molte lettere e cartoline di soldati, ho visto fotografie di uomini tornati dal fronte con lo sguardo fisso nel vuoto. Il disturbo da stress post-traumatico attraversa entrambe le mie attività.

Come negli altri articoli del blog, il metodo è quello dell'indagine: separare ciò che le fonti dicono da ciò che noi vi leggiamo, distinguere i fatti accertati dalle interpretazioni, e segnalare dove la ricerca è ancora aperta.

Che cos'è il PTSD: la definizione attuale

Il PTSD (Post-Traumatic Stress Disorder), in italiano disturbo da stress post-traumatico, è un disturbo che può svilupparsi dopo l'esposizione a un evento traumatico. Oggi esistono due sistemi di classificazione di riferimento, con definizioni simili ma non identiche.

Il DSM-5 dell'American Psychiatric Association

Nel DSM-5 (2013, revisionato come DSM-5-TR nel 2022) il PTSD non è più classificato tra i disturbi d'ansia, ma in un capitolo dedicato ai disturbi correlati a traumi e a fattori di stress. La diagnosi richiede:

Il DSM-5 prevede anche un sottotipo dissociativo (con sensazione di distacco da sé o di irrealtà) e la specificazione a espressione ritardata, quando i criteri completi si presentano almeno sei mesi dopo l'evento.

Un dettaglio che riguarda da vicino il mio settore: il criterio A include l'esposizione ripetuta per lavoro a dettagli crudi, come nel caso di soccorritori o di agenti che indagano su abusi su minori. L'esposizione attraverso media e fotografie conta solo se è legata al lavoro.

L'ICD-11 dell'Organizzazione mondiale della sanità

L'ICD-11, in vigore dal 1° gennaio 2022, adotta una definizione più essenziale, centrata su tre elementi: rivivere il trauma nel presente (ricordi vividi, flashback, incubi), evitamento e percezione persistente di una minaccia attuale (ipervigilanza, sobbalzi).

La novità più importante è il PTSD complesso, una diagnosi distinta che aggiunge ai sintomi del PTSD tre aree di "disturbi dell'organizzazione del sé":

• difficoltà a regolare le emozioni;
• un'immagine di sé profondamente negativa, con vergogna, colpa e senso di fallimento;
• difficoltà persistenti nelle relazioni.

Il PTSD complesso è tipicamente associato a traumi prolungati o ripetuti da cui è difficile o impossibile fuggire: violenze domestiche, abusi nell'infanzia, tortura, prigionia, schiavitù.

Quanto è diffuso

Le indagini dell'Organizzazione mondiale della sanità (World Mental Health Surveys) offrono i dati più ampi disponibili:

La conclusione più importante è anche la più rassicurante: la maggior parte delle persone che vive un trauma non sviluppa un PTSD. Le stesse indagini mostrano che i traumi legati alla violenza interpersonale, e in particolare la violenza sessuale, sono quelli associati al rischio più alto. Le donne sviluppano il disturbo con una frequenza circa doppia rispetto agli uomini.

Una premessa di metodo: si può diagnosticare il passato?

Prima di entrare nella storia, una regola che applico sempre: non si fa una diagnosi a distanza di secoli. Lo stesso vale, del resto, per le persone viventi che non si sono mai visitate.

Gli storici della psichiatria discutono da decenni su questo punto. Da una parte c'è chi, come lo psichiatra statunitense Jonathan Shay (Achilles in Vietnam, 1994), ha letto l'Iliade accanto alle testimonianze dei reduci del Vietnam, trovando sorprendenti somiglianze. Dall'altra ci sono storici come Ben Shephard (A War of Nerves, 2000), Edgar Jones e Simon Wessely (Shell Shock to PTSD, 2005), e l'antropologo Allan Young (The Harmony of Illusions, 1995), che sottolineano come i sintomi stessi cambino da un'epoca all'altra, modellati dalla cultura, dalla medicina e dalle aspettative sociali.

La posizione più prudente, che adotto in questo articolo, è questa: la sofferenza psichica dopo eventi terribili è documentata da molto tempo, ma il PTSD come categoria diagnostica è una costruzione moderna. Le fonti antiche ci mostrano reazioni compatibili, non diagnosi.

Le fonti antiche: che cosa dicono davvero

Un capitolo svizzero: la "nostalgia" dei soldati

C'è un capitolo di questa storia che riguarda da vicino la Svizzera. Nel 1688, a Basilea, lo studente di medicina Johannes Hofer pubblicò una dissertazione intitolata Dissertatio medica de nostalgia oder Heimwehe. Coniò la parola nostalgia, unendo i termini greci nóstos (ritorno) e álgos (dolore), per descrivere una malattia che colpiva gli svizzeri lontani da casa, tra cui i soldati.

I sintomi descritti erano molto fisici: inappetenza, insonnia, palpitazioni, febbre, abbattimento, e nei casi gravi persino la morte. Nei secoli successivi la "nostalgia" divenne una diagnosi militare a pieno titolo: durante le guerre napoleoniche i medici militari ne documentarono migliaia di casi. Secondo una tradizione riportata da Jean-Jacques Rousseau nel suo Dictionnaire de musique (1768), ai mercenari svizzeri sarebbe stato vietato cantare il Ranz des vaches, il richiamo dei pastori alpini, perché suscitava un desiderio di casa insopportabile. È un racconto difficile da verificare, ma dice molto di come si percepiva il fenomeno.

La nostalgia non è il PTSD: è soprattutto sradicamento, non trauma. Ma è la prima volta che la medicina europea riconosce che la guerra e la lontananza possono ammalare la mente e il corpo di un soldato senza alcuna ferita visibile.

L'Ottocento: ferrovie, cuori irritabili e nevrosi traumatiche

Il XIX secolo porta nuove catastrofi, e nuove diagnosi:

Il dibattito che attraversa questo periodo arriverà intatto fino alla Grande Guerra: i sintomi hanno una causa fisica, sono di origine psicologica, o sono simulati per ottenere un risarcimento? La stessa domanda tornerà in trincea, con conseguenze molto più gravi.

1914-1918: shell shock, nevrosi di guerra e scemi di guerra

Una guerra nuova, una sofferenza nuova

La Prima guerra mondiale espose milioni di uomini a qualcosa che nessuna guerra precedente aveva prodotto su questa scala: mesi di immobilità in trincea sotto bombardamenti di artiglieria, senza possibilità di fuga né di reazione. Molti soldati crollarono con sintomi spettacolari: tremori incontrollabili, mutismo, sordità, cecità o paralisi senza lesioni, andature bizzarre, stati confusionali, terrore al minimo rumore.

Nel febbraio 1915 lo psicologo britannico Charles Myers pubblicò su The Lancet un articolo che rese famosa l'espressione shell shock, "shock da granata". Inizialmente Myers pensava a un danno fisico provocato dall'onda d'urto delle esplosioni. Presto ci si accorse che molti soldati con gli stessi sintomi non erano mai stati vicini a un'esplosione.

Medici, disciplina e "cure" elettriche

Gli eserciti si trovarono davanti a un dilemma: questi uomini erano malati, codardi o simulatori? Le risposte furono spesso brutali.

• La faradizzazione, cioè l'applicazione di scariche elettriche dolorose, era usata per "guarire" mutismo e paralisi. In Gran Bretagna il neurologo Lewis Yealland descrisse i suoi metodi nel libro Hysterical Disorders of Warfare (1918). In Germania era noto il metodo di Fritz Kaufmann.
• In Austria, nel 1920, una commissione d'inchiesta esaminò le accuse contro lo psichiatra Julius Wagner-Jauregg per il trattamento elettrico dei soldati. Sigmund Freud fu chiamato a esprimere un parere. Wagner-Jauregg fu assolto e nel 1927 ricevette il premio Nobel per la medicina, per tutt'altra ragione: la cura della paralisi progressiva con la malaria.
• In Gran Bretagna, all'ospedale di Craiglockhart in Scozia, lo psichiatra W. H. R. Rivers sperimentò invece un approccio basato sull'ascolto. Tra i suoi pazienti c'erano i poeti Siegfried Sassoon e Wilfred Owen.

Gli scemi di guerra: il caso italiano

In Italia i soldati tornati dal fronte con questi disturbi furono chiamati dalla gente "scemi di guerra". L'espressione dice già tutto: non una malattia, ma una vergogna.

Che cosa sappiamo dalle ricerche storiche:

Gli storici italiani, tra cui Bruna Bianchi, Antonio Gibelli e Andrea Scartabellati, hanno mostrato alcune caratteristiche del "caso Italia":

• La psichiatria italiana era dominata dal positivismo e dall'idea di predisposizione ereditaria e degenerazione, eredità della scuola di Cesare Lombroso. Il crollo psichico veniva spesso attribuito a una debolezza preesistente del soldato, non alla guerra.
• Il sospetto di simulazione era costante. Molti soldati venivano classificati come "degenerati" o simulatori e rimandati al fronte.
• La giustizia militare era tra le più severe d'Europa. Secondo i dati citati da Avvenire sulla base degli studi di Enzo Forcella e Alberto Monticone, circa 750 soldati furono fucilati dopo un processo. Irene Guerrini e Marco Pluviano hanno documentato almeno 300 esecuzioni sommarie, incluse le decimazioni, e ritengono il dato sottostimato. Non sappiamo quanti di questi uomini fossero in realtà soldati psichicamente crollati: è una domanda che le fonti, spesso lacunose, non permettono di chiudere.

La lezione dell'investigatore. Le cartelle cliniche dei manicomi sono fonti straordinarie, ma vanno lette sapendo chi le scriveva e con quali pregiudizi. Un medico convinto che il crollo fosse "degenerazione" registrava i fatti attraverso quella lente. Lo stesso vale per i verbali dei tribunali militari. È lo stesso principio che applico ai verbali di interrogatorio nell'articolo sulla morte di Hitler: chi interroga, e con quale scopo, influenza ciò che resta scritto.

Le riabilitazioni, un secolo dopo

Altri Paesi hanno fatto i conti con questa pagina. Il Regno Unito, con l'Armed Forces Act del 2006, ha concesso la grazia postuma ai 306 soldati giustiziati per reati militari come diserzione e codardia, molti dei quali oggi sarebbero considerati traumatizzati. La Nuova Zelanda (2000) e il Canada (2001) hanno preso iniziative analoghe, e la Francia nel 2012 ha permesso di iscrivere i nomi dei fucilati sui monumenti ai caduti. In Italia il dibattito parlamentare è stato aperto più volte, ma secondo le fonti che ho consultato non si è arrivati a una riabilitazione generale.

La Seconda guerra mondiale: "ogni uomo ha il suo punto di rottura"

Tra le due guerre lo psichiatra statunitense Abram Kardiner pubblicò The Traumatic Neuroses of War (1941), uno studio sui reduci della Grande Guerra che anticipava molti degli elementi del futuro PTSD.

Durante la Seconda guerra mondiale si parlò di combat fatigue o battle exhaustion, espressioni meno stigmatizzanti di shell shock. Alcuni passaggi chiave:

• Il principio di vicinanza, immediatezza e aspettativa, già sviluppato nella Prima guerra mondiale: curare i soldati vicino al fronte, subito, con l'aspettativa esplicita che sarebbero tornati al loro reparto.
• L'idea che chiunque possa crollare. Gli psichiatri militari statunitensi John Appel e Gilbert Beebe conclusero nel 1946 che ogni soldato ha un limite e che, dopo un periodo prolungato di combattimento, il crollo diventa quasi inevitabile. Il crollo non era più un segno di debolezza individuale, ma una conseguenza prevedibile dell'esposizione.
• Lo stigma, però, non era scomparso. Nell'agosto 1943, in Sicilia, il generale George Patton schiaffeggiò due soldati ricoverati per disturbi psichici, accusandoli di codardia. L'episodio fece scandalo e Patton fu costretto a scusarsi.
• Lo studio dei sopravvissuti civili. Dopo la guerra, lo psichiatra William Niederland descrisse la "sindrome del sopravvissuto" tra i reduci dei campi di concentramento nazisti.

Nel 1952 la prima edizione del manuale diagnostico americano, il DSM-I, introdusse la "reazione a stress grave". Ma nel 1968 il DSM-II la eliminò. Il trauma di guerra, proprio mentre gli Stati Uniti combattevano in Vietnam, scomparve dalla classificazione ufficiale.

Il Vietnam: la battaglia per un nome

Una guerra diversa, un ritorno diverso

La guerra del Vietnam ebbe caratteristiche che, secondo molti studiosi, contribuirono a disturbi tardivi e cronici:

• Il servizio individuale di un anno: i soldati arrivavano e partivano da soli, non con il loro reparto, e rientravano a casa in poche ore, senza un periodo di transizione con i compagni.
• Una guerra senza fronte, con imboscate, mine, difficoltà a distinguere combattenti e civili.
• Un ritorno ostile o indifferente, in un Paese diviso, senza il riconoscimento riservato ai reduci delle guerre precedenti.

Shay ha descritto il trauma morale del soldato che percepisce di essere stato tradito da chi lo comandava, o costretto ad agire contro i propri valori. È ciò che oggi la ricerca chiama moral injury, "ferita morale", un concetto distinto ma spesso intrecciato al PTSD.

Dai gruppi di ascolto al DSM-III

Il riconoscimento non nacque solo dai reduci. Negli stessi anni l'infermiera e ricercatrice Ann Burgess e la sociologa Lynda Holmstrom descrissero la "sindrome da trauma da stupro" (1974), e i movimenti femministi portarono alla luce le conseguenze delle violenze domestiche e degli abusi sui minori. Nel 1992 la psichiatra Judith Herman, in Trauma and Recovery, propose il concetto di trauma complesso, che sarebbe diventato il PTSD complesso dell'ICD-11.

Quanti reduci ne soffrirono? Un esempio di come si correggono i dati

I numeri sui reduci del Vietnam sono un ottimo esempio di come anche la scienza riveda le proprie stime:

La rianalisi incrociò le dichiarazioni dei reduci con i documenti militari per verificare l'effettiva esposizione al combattimento, e stimò che lo studio originale avesse sovrastimato i tassi di circa il 40%. Ma confermò anche un forte legame tra intensità dell'esposizione e rischio di PTSD. Anche le stime più prudenti indicano quindi che centinaia di migliaia di reduci ne hanno sofferto.

La lezione dell'investigatore. Una testimonianza, anche sincera, va sempre confrontata con fonti indipendenti. Non perché il testimone menta, ma perché la memoria, soprattutto dopo un trauma, ricostruisce. È la stessa logica dell'OSINT che descrivo nell'articolo su che cosa fa un analista OSINT.

Che cosa succede nel cervello

La ricerca neuroscientifica ha individuato alcuni elementi ricorrenti, pur con molte domande ancora aperte:

Un esperimento particolarmente elegante è lo studio sui gemelli di Gilbertson e colleghi (Nature Neuroscience, 2002): tra coppie di gemelli identici di cui uno solo era stato in Vietnam, un ippocampo più piccolo era presente anche nel gemello che non aveva combattuto, se il fratello reduce aveva un PTSD grave. Suggerisce che un ippocampo più piccolo possa essere, almeno in parte, un fattore di vulnerabilità preesistente, e non solo una conseguenza del trauma. È un buon esempio di come la causalità vada sempre verificata.

La memoria traumatica

Per chi, come me, raccoglie testimonianze, questo punto è fondamentale. Il ricordo traumatico tende a essere:

• frammentato: dettagli sensoriali vividi, come un odore, un suono o un'immagine, accanto a vuoti e a una sequenza temporale confusa;
• intrusivo: si ripresenta senza essere cercato, spesso scatenato da stimoli apparentemente neutri;
• difficile da raccontare in ordine.

Ne deriva una regola pratica: un racconto incoerente o con lacune non è, di per sé, un segno di menzogna. E, all'opposto, un racconto sicuro e dettagliato non è garanzia di esattezza. Per questo le tecniche di intervista più moderne, come l'intervista cognitiva, cercano di raccogliere i ricordi senza suggerire risposte, un tema che ho toccato parlando di HUMINT nell'articolo sulle discipline dell'intelligence.

Fattori di rischio e di protezione

Perché, a parità di evento, alcune persone sviluppano un PTSD e altre no? La ricerca indica una combinazione di fattori:

Il fattore "dopo" è il più modificabile. Essere creduti, sostenuti e non lasciati soli fa una differenza reale. È anche la lezione più amara della storia degli scemi di guerra e dei reduci del Vietnam: la società che li accolse con disprezzo o indifferenza aggravò la loro ferita.

Professioni esposte

Alcune professioni comportano un'esposizione ripetuta: soccorritori, forze dell'ordine, personale sanitario, militari, giornalisti di guerra. Uno studio di Anthony Feinstein e colleghi (American Journal of Psychiatry, 2002) su 140 giornalisti che avevano seguito conflitti armati ha rilevato una prevalenza di PTSD nell'arco della vita del 28,6%, molto più alta rispetto ai colleghi che non avevano mai lavorato in zone di guerra. Da fotografo, è un dato che mi colpisce: anche chi documenta paga un prezzo. E vale, in scala diversa, per chi indaga su violenze e abusi.

Come si cura il PTSD

Questa sezione riassume ciò che riportano le linee guida e la letteratura scientifica. Non è un consiglio terapeutico: la scelta del trattamento spetta sempre al medico o allo psicoterapeuta, insieme al paziente.

Che cosa raccomandano le linee guida

Le principali linee guida internazionali, tra cui quelle del NICE britannico (2018), dell'Organizzazione mondiale della sanità e del Dipartimento dei veterani statunitense (2023), concordano su alcuni punti:

Che cosa non funziona o non è raccomandato

• Il "debriefing" psicologico in una sola seduta subito dopo il trauma, cioè costringere tutti a raccontare l'evento nei giorni successivi, non è raccomandato: le revisioni sistematiche non hanno trovato benefici, e in alcuni studi è risultato persino dannoso. Nei primi giorni è più utile il primo soccorso psicologico: sicurezza, calma, sostegno pratico, contatto con le persone care.
• Le benzodiazepine sono sconsigliate per il PTSD dalle linee guida del Dipartimento dei veterani statunitense, così come i prodotti a base di cannabis.
• La terapia assistita con MDMA, molto discussa sui media, è stata respinta dalla FDA statunitense nell'agosto 2024, che ha chiesto ulteriori studi a causa dei limiti metodologici delle ricerche presentate. La ricerca sulle sostanze psichedeliche prosegue, ma oggi non è un trattamento approvato.

Il messaggio più importante

Secondo la letteratura scientifica, il PTSD si cura. Molte persone migliorano in modo significativo con una terapia adeguata, anche a distanza di anni dal trauma. Le indagini dell'OMS mostrano che una parte dei casi si risolve in pochi mesi, ma che la durata media dei sintomi è più lunga di quanto si pensasse: aspettare che passi da solo non è una strategia.

Quando chiedere aiuto, e a chi

Rivolgetevi a un professionista se, più di un mese dopo un evento traumatico:

• ricordi, incubi o flashback continuano a imporsi;
• evitate luoghi, persone o attività per non pensarci;
• vi sentite costantemente in allerta, irritabili, incapaci di dormire;
• vi sentite distaccati dagli altri, colpevoli o "diversi";
• usate alcol, farmaci o sostanze per stare meglio;
• il lavoro, le relazioni o la vita quotidiana ne risentono.

In Svizzera e in Ticino:

In sintesi

La storia del PTSD è la storia di una lunga incredulità. Per secoli chi tornava dalla guerra o da una catastrofe con ferite invisibili è stato chiamato nostalgico, isterico, degenerato, codardo, "scemo". La medicina ha impiegato molto tempo ad ascoltare. Le cartelle cliniche dei manicomi, le lettere dal fronte, le fotografie che conservo nelle mie collezioni raccontano uomini che chiedevano solo di essere creduti.

Se vi riconoscete in quello che avete letto, il primo passo non è un'indagine: è una telefonata al vostro medico o al 143. Se siete vittime di un reato, in Svizzera la competenza è della polizia e della magistratura, non di un investigatore privato: rivolgetevi al 117 o al posto di polizia più vicino, e ai centri di aiuto alle vittime per il sostegno. In ogni caso, il sostegno psicologico viene prima di tutto.

Fonti principali: American Psychiatric Association, DSM-5 (2013) e DSM-5-TR (2022); Organizzazione mondiale della sanità, ICD-11 (in vigore dal 2022); Benjet e colleghi, Psychological Medicine (2016); Koenen e colleghi, Psychological Medicine (2017); Abdul-Hamid e Hughes, Early Science and Medicine (2014); Erodoto, Storie, VI, 117; J. Hofer, Dissertatio medica de nostalgia (Basilea, 1688); R. J. Daly, British Journal of Psychiatry (1983); C. Myers, The Lancet (1915); B. Bianchi, La follia e la fuga (2001); M. Romano, Firenze University Press (2020); E. Forcella e A. Monticone, Plotone di esecuzione (1968); I. Guerrini e M. Pluviano, Le fucilazioni sommarie nella Prima guerra mondiale (2004); A. Kardiner, The Traumatic Neuroses of War (1941); J. Shay, Achilles in Vietnam (1994); B. Shephard, A War of Nerves (2000); E. Jones e S. Wessely, Shell Shock to PTSD (2005); A. Young, The Harmony of Illusions (1995); storia della International Society for Traumatic Stress Studies; Kulka e colleghi, NVVRS (1990); Dohrenwend e colleghi, Science (2006); Gilbertson e colleghi, Nature Neuroscience (2002); Feinstein e colleghi, American Journal of Psychiatry (2002); NICE NG116 (2018); VA/DoD Clinical Practice Guideline for PTSD (2023).